Conseil & Avis en ligne – ORTHODONTIE PHILIPS

Inscription aux consultations en ligne pour les personnes n’étant pas encore patient auprès des cabinet Philips

Cette page de consultation en ligne est uniquement destiné aux personnes n’étant pas encore traités dans un de nos cabinets et qui désirent un avis en ligne concernant un futur traitement orthodontique. Si vous êtes déjà patient dans un de nos cabinets et que vous désirez accéder aux consultations en ligne, veuillez cliquer ici.

Le but de note service consultation en ligne est :

D’évaluer votre condition dentaire ou celle de votre enfant
De faire des recommandations pour :
Prévenir l’apparition des problèmes
Intercepter des problèmes qui se développent
Corriger d’autres conditions présentes

Nous tenterons de répondre à toutes les questions que vous vous posez.

(Cocher vos questions dans le formulaire ici plus bas)

Merci de bien vouloir remplir le questionnaire suivant

Sélectionnez les questions qui vous préoccupent particulièrement.
Y a-t-il un problème d’occlusion (agencement des dents et façon de mordre) ?
Ce problème doit-il être corrigé et pourquoi ? Qu’arrive-t-il s’il n’est pas corrigé ?
Quel est le meilleur moment pour intervenir ?
Quelles sont les options de traitement pour corriger ce problème ? Y a-t-il des alternatives ?
Sera-t-il nécessaire d’extraire des dents ?
Quelle sera la durée du traitement ?
Combien coutera le traitement et quelles modalités de paiement offrons-nous ?

La demande de suivi concerne un

Nom du parent
Prénom du parent
Adresse du parent
Téléphone du parent
Adresse email du parent
Nom du patient
Prénom du patient
Date de naissance du patient
Age du patient
L'enfant est
Historique médicale

Est-ce que l'enfant souffre d'une maladie ?ouinon

De quelle maladie s'agit-il ? (Veuillez cocher la/les case(s) )
AsthmeHépatiteDiabèteTumeursTroubles cardiaqueInfection buccaleSinusiteBronchiteToux chroniqueAutre maladie

Vous avez sélectionné "Autre maladie", veuillez spécifier

Historique dentaire
Nom du dentiste
Date de la dernière visite chez le dentiste

Est-ce que le patient ressent de la douleur ou des craquements au niveau des mâchoires ?
nonoui

Veuillez spécifier le type de douleur

Est-ce que le patient a déjà subi un coup au menton ou aux mâchoires ?
nonoui

Veuillez spécifier le type de coup

Est-ce que le patient a déjà subi un accident aux dents ?
nonoui

Veuillez spécifier le type d'accident

Est-ce que le patient a des problèmes de prononciation ?
nonoui

Veuillez spécifier le type de problème de prononciation

Est-ce que le patient a déjà été traité en orthophonie ou logopédie ?
nonoui

Veuillez spécifier le/les traitement(s) en question

Est-ce que le patient a déjà eu l’une ou l’autre de ces habitudes

Rongement des ongles ouinon

Veuillez spécifier

Succion du pouce ou autre doigtouinon

Veuillez spécifier

Mordillement d’objets ou des lèvresouinon

Veuillez spécifier

Grincement des dentsouinon

Veuillez spécifier

Respiration buccale ouinon

Veuillez spécifier

Nom du patient
Prénom du patient
Sex
Date de naissance Age
Adresse
Téléphone
Adresse email
Historique médicale

Avez-vous une maladie ?ouinon

De quelle maladie s'agit-il ? (Veuillez cocher la/les case(s) )
AsthmeHépatiteDiabèteTumeursTroubles cardiaqueInfection buccaleSinusiteBronchiteToux chroniqueAutre maladie

Vous avez sélectionné "Autre maladie", veuillez spécifier

Historique dentaire
Nom de votre dentiste
Date de votre dernière visite chez le dentiste

Ressentez-vous de la douleur ou des craquements au niveau des mâchoires ?
nonoui

Veuillez spécifier le type de douleur

Avez-vous déjà subi un coup au menton ou aux mâchoires ?
nonoui

Veuillez spécifier le type de coup

Avez-vous déjà subi un accident aux dents ?
nonoui

Veuillez spécifier le type d'accident

Avez-vous des problèmes de prononciation ?
nonoui

Veuillez spécifier le type de problème de prononciation

Avez-vous déjà été traité en orthophonie ou logopédie ?
nonoui

Veuillez spécifier le/les traitement(s) en question

Avez-vous ou avez-vous déjà eu l’une ou l’autre de ces habitudes

Rongement des ongles ouinon

Veuillez spécifier

Succion du pouce ou autre doigtouinon

Veuillez spécifier

Mordillement d’objets ou des lèvresouinon

Veuillez spécifier

Grincement des dentsouinon

Veuillez spécifier

Respiration buccale ouinon

Veuillez spécifier

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